Obecne spojrzenie na rehabilitację Zespołu Odpychania (Zespołu Pushera). Przegląd literatury oraz doświadczenia własne.

Zespół odpychania nazywany również zespołem Pushera, określany jest jako zaburzenie postrzegania orientacji ciała w płaszczyźnie czołowej [1]. Stanowi on szereg objawów występujących w wyniku uszkodzenia zarówno prawej jak i lewej półkuli mózgu. Pacjent charakteryzujący się zespołem (syndromem) Pushera nie potrafi określić, kiedy jego ciało jest w pozycji pionowej, ale nie ma trudności w określeniu (wzrokowo) ułożenia przedmiotów w otaczającym go środowisku w stosunku do własnego ciała [2,3].

Po raz pierwszy zespół Pushera został opisany w 1984 r. przez Patricię Davies [4] i do dnia dzisiejszego znaleźć można niewiele publikacji na temat tego zespołu neurologicznego, zarówno w polskich jak i zagranicznych czasopismach [5,6]. Zauważyć jednak można analizując bazy PubMed iż po roku 2000 zaczęło pojawiać się więcej prac zarówno oryginalnych jak i poglądowych opisujących badany problem. Częstość występowania tego zespołu nie została dokładnie przebadana. Wszyscy badacze są jednak zgodni, że jest dość duża (nawet ok 30%) [7]. Natomiast brak rzetelnych diagnostycznych narzędzi oraz niski poziom wiedzy na ten temat sprawiają, że może on być diagnozowany błędnie lub w ogóle. Dlatego tak istotne są dalsze badania i coraz bardziej dokładne narzędzia pomiarowe, aby zbliżyć się do faktycznej liczby i określić z jaką skalą mamy do czynienia. Jak wskazują doświadczenia autorów, na terenie szpitali rehabilitacyjnych prowadzących wczesną poszpitalną rehabilitację udarową w okresie do 3 miesięcy od wystąpienia udaru ilość zdiagnozowanego zespołu odpychania przez neurologów nie przekraczała 4%, co znacząco zmniejsza podawaną wcześniej częstotliwość [7].

Aktualnie uważa się, iż obiektywnymi oraz powtarzalnymi narzędziami diagnostycznymi pozwalającymi stwierdzić zespół Pushera są:

1. „Zmodyfikowana skala objawów klinicznych w zespole odpychania” (Kliniczna Skala Symptomatyki Pushera, MSCP) [5,8]
2. „The Scale for Contraversive Pushing” (SCP). [7,9] Tab 1.
3. Skala Lateropulsji Burke (The Burke Lateropulsion Scale – BLS) [9]

Zasady prowadzenia terapii:

1. Edukacja pacjenta oraz jego rodziny, która jest podstawą powodzenia terapii. Uświadomienie tematu i ścisła współpraca w celu zmotywowania pacjenta oraz wzmocnieniu zaufania do działań terapeuty.
2. Uświadomienie pacjentowi położenia rzeczywistego pionu (kontrola wizualna pacjenta). Zazwyczaj pacjent jest w stanie skorygować swoją postawę mając pionowy punkt odniesienia w polu widzenia.
3. Prowdzenie ćwiczeń zarówno w pozycji leżącej, siedzącej, stojącej jak i podczas nauki chodu.
4. Podczas ćwiczeń wykorzystuje się dużo pionowych punktów odniesienia, jak laska, ręka, bok drzwi itp.
5. W pracy z „pchaczem” wykorzystuje się trening proprioceptywny, angażując obie strony ciała do pracy.
6. 6. Podczas terapii nakłada się ciężar ciała na stronę nieporażoną wyłącznie  z przekraczaniem osi ciała w stronę nieporażoną.
7. Podczas leżenia tyłem pacjenta należy ukłądać symetrycznie i jak najczęściej kłaść go na boku zdrowym.
8. 8. W siadzie możemy popracować mocno elementami metody NDT-Bobath nad stabilizacją centralną (tułowia). Pamiętając o wyznaczaniu pionu i przekraczaniu go kontrolując przez pacjenta.
9. 9. Dużo ćwiczeń możemy prowadzić przy lustrze co dodatkowo wizualnie wzmacnia efekty pracy.
10. 10. Staramy się by pacjent siedział bez podparcia z symetrycznym ustawieniem ciała  i podparciem dłoni prawej i lewej (w dłoniach mamy bardzo dużo receptorów, które chcemy
11. 204
12. pobudzić). Pamiętajmy o zachowaniu w miarę prawidłowych zakresów ruchu zarówno dla kończyn górnych jak i dolnych.
13. 4W pozycji siedzącej pracujemy nad rozciągnięciem i skróceniem tułowia po jednej  i drugiej stronie. Pracujemy nad kontrolą miednicy poprzez świadome podnoszenie  i opuszczanie pośladków oraz równomierne ich obciążanie (Ryc 1a i 1b).

1. W pozycji stojącej nadal wykorzystujemy lustro, kij lub inne punkty odniesienia zachowujące pion do wizualnej stymulacji. Na początku pacjenta stawiamy bokiem do stołu terapeutycznego stroną nieporażoną (ale nie podpieramy go). Stół regulowany elektrycznie na wysokości kolca biodrowego górnego przedniego, dłoń nieporażona oparta o blat stołu. W tej pozycji asekurując pacjenta od strony porażonej uczymy go (oczywiście z „pionem” przed oczami) przenoszenia ciężaru ciała raz na jedną raz na drugą stronę, aż do przekroczenia stopniowo pionowej osi ciała. Po czasie możemy przy asekuracji wykonać krok w przód  i przenieść ciężar i podobnie w tył, aż do chodu wzdłuż stołu.
2. W pozycji stojącej wykonywanie czynności użytecznych ręką nieporażoną (lub porażoną jeśli jest taka możliwość) przekraczając pionową oś ciała w różnych kierunkach (np. butelka z wodą w ręce przemieszczana w różnych kierunkach). Należy pamiętać, aby ciągle stymulować układ nerwowy poprzez utrudnianie zadań i doprowadzanie do „bombardowania” układu nerwowego różnymi bodźcami (pacjent po terapii ma być zmęczony).
3. 14. Podczas nauki stania przy użyciu pomocy ortopedycznych należy zwrócić uwagę na nakładanie ciężaru ciała na pomoce wraz z kontrolą wzrokową w lustrze. Starać się utrudniać podparcie pacjentowi poprzez zmianę pomocy do jak najmniej stabilnych.
4. 15. Podczas chodu wykorzystujemy również przyrząd np. kij do wyznaczania pionu idąc przed pacjentem.
5. 16. Podczas stania możemy podłożyć pod nogę porażoną stopień, aby wymusić obciążanie strony zdrowej i wykonywać zamierzone czynności użyteczne kończynami górnymi  z przekraczaniem pionowej osi ciała (zadania muszą być interesujące żeby w pełni wykorzystać plastyczność mózgu).

Brak diagnozy zespołu odpychania, prowadzi często do niewłaściwej interpretacji zachowań pacjenta przez co  może znacznie spowolnić proces rehabilitacji utrwalając przy tym niewłaściwe wzorce.   Mimo licznych doniesień odnoszących się do częstotliwości występowania omawianego syndromu brak jest kwestionariuszy diagnostycznych zaliczanych do zestawu badań neurologicznych  pacjentów przyjmowanych do szpitala. Sytuacja taka znacznie utrudnia prowadzoną terapię oraz może powodować wydłużenie z uwagi na złą interpretację zachowań pacjenta czas powrotu do zdrowia bądź jego poprawy nawet o 3 miesiące. Wczesne wykrycie zespołu Pushera oraz szybkie wdrożenie właściwej terapii może zmniejszyć jego wpływ na terapię w innych obszarach, a tym samym zmniejszyć koszty leczenia.

Bibliografia:

1. Mikołajewska E.  Aktualne poglądy na temat etiologii i leczenia zespołu odpychania. Annales Academiae Medicae Silesiensis, 2012; 66(4): 29-33.
2. 2. Mikołajewska E. Rozpoznanie i rehabilitacja zespołu odpychania (zespołu Pushera). Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 2010; 9: 56-59.
3. 3. Karnath H.O. Pusher syndrome – a frequent but little-known disturbance of body orientation perception. J. Neurol. 2007; 254: 415-424.
4. Davies P.M., Steps to follow: A guide  to the treatment  of adult hemiplegia. Wyd. 1. Springer, New York 1985.
5. Brotz D., Gotz A., Miller H. I wsp. Diagnostyka i terapia zespołu odpychania. Rehabilitacja Medyczna, 2004; 8: 52-58.
6. 8. Czarnek J., Krawczyk M. Zespół odpychania po udarze mózgu – problem diagnostyczny i terapeutyczny. Adv. Rehabil. 2004; 18, 2.
7. Karnath H.O., Jahanssen L., Broetz D. i wsp. Posterior thalamic hemorrhage induces „pusher syndrome”. Neurology 2005; 64: 1014-1019.
8. Mikołajewska E. Przykład terapii metodą NDT-Bobath pacjentów z hemiplegią z rozpoznaniem zespołu odpychania. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010; 11: 21-23.
9. Baccini M., Paci M., Rinaldi L.A. The Scale for Contraversive Pushing: a reliability and validity study. Neurorehabilitation and Neural Repair 2006; 20: 468-47.

Powyższy artykuł stanowi część publikacji. opublikowanego na łamach czasopisma Journal of Health Sciences. Praca w całości wraz z literaturą dostępna na stronie wydawcy.

Autor  dr Michał Cichosz